Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Содержание


Названия

 Врожденная гиперплазия коры надпочечников.


Описание

 Врождённая гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) — группа заболеваний, наследуемых по аутосомно-рецессивному пути, при которых нарушается выработка кортизола надпочечниками. Гены, связанные с гиперплазией надпочечников, кодируют ферменты, участвующие в стероидогенезе — цепочке реакций по преобразованию холестерина в стероиды.
Проявления гиперплазии варьируют в зависимости от затронутого гена — от изменений, несовместимых с жизнью при нарушении синтеза холестеролдесмолазы до малозаметных проявлений при некоторых мутациях 21-гидроксилазы.


Симптомы

 Недостаточность 20,22-десмолазы (врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников). Примерно треть грудных детей с врожденной липоидной гиперплазией коры надпочечников выживает. Болезнь обычно проявляется у новорожденных тяжелой надпочечниковой недостаточностью. Поскольку стероидогенез в половых железах нарушен, дети с генетическим мужским полом обычно имеют женский фенотип, хотя иногда отмечается легкая вирилизация. Почти всегда отмечается задержка полового развития.
Недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы. У большинства детей с недостаточностью 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы наблюдается синдром потери соли. В то же время у некоторых больных экскреция альдостерона не нарушена. У больных мальчиков имеются нарушения половой дифференцировки: от мужского фенотипа с гипоспадией — до почти нормального женского фенотипа (это указывает на вариабельность ферментных дефектов в яичках). Вторичные половые признаки могут развиваться нормально, но обычно отмечается гинекомастия. Описана недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы с нарушением синтеза C21-стероидов, но без нарушений синтеза C19-стероидов. Вирилизация наружных половых органов у новорожденных девочек обусловлена, вероятно, повышенной секрецией дегидроэпиандростерона надпочечниками во внутриутробном периоде. Функция яичников при недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы изучена недостаточно.
Недостаточность 17альфа-гидроксилазы. Описано более 180 случаев недостаточности 17альфа-гидроксилазы. При этом синдроме одновременно имеются признаки дефицита глюкокортикоидов и половых гормонов. Из-за дефицита кортизола усиливается секреция АКТГ, что приводит к избыточной секреции 11-дезоксикортикостерона. В результате возникают гипокалиемия и артериальная гипертония. У больных женского пола наблюдается также задержка полового развития, а у больных мужского пола — мужской псевдогермафродитизм. Если заболевание не было выявлено в неонатальном периоде, дети с генетическим мужским полом обычно воспитываются как девочки, так как у них имеются фенотипически нормальные наружные женские половые органы и слепо заканчивающееся влагалище, а яички остаются в брюшной полости или в паховых каналах. Однако у новорожденных с генетическим мужским полом встречаются и наружные половые органы промежуточного типа, что позволяет воспитывать их как мальчиков. У некоторых новорожденных имеется артериальная гипертония. И у мужчин, и у женщин уменьшено или отсутствует подмышечное и лобковое оволосение.


Причины

 Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм врожденной гиперплазии коры надпочечников — нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников. Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах врожденной гиперплазии коры надпочечников усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ранее врожденную гиперплазию коры надпочечников называли врожденным адреногенитальным синдромом.


Лечение

 Глюкокортикоиды. Применяют гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизон или преднизолон, дексаметазон или их комбинации; используют разные схемы введения этих препаратов. Спорным остается вопрос о том, какая схема лечения предпочтительнее: назначение двух-трех равных доз в сутки или назначение общей дозы утром или во второй половине дня. Потребность в глюкокортикоидах обычно эквивалентна дозе гидрокортизона 10—15 мг/м2/сут. При формах, сопровождающихся избыточной секрецией андрогенов или минералокортикоидов, следует использовать минимальные дозы глюкокортикоидов, в достаточной степени подавляющие продукцию этих гормонов.
Минералокортикоиды. Детям с синдромом потери соли назначают минералокортикоиды, обычно флудрокортизон внутрь, по 0,1—0,3 мг/сут.
Возмещение потери соли. Грудным детям с сольтеряющей формой врожденной гиперплазии коры надпочечников к рациону добавляют поваренную соль (1—3 г/сут), чтобы восполнить дефицит натрия в организме и нормализовать АРП.
Половые гормоны. Если врожденная гиперплазия коры надпочечников сопровождается дефицитом половых гормонов, для стимуляции развития вторичных половых признаков в пубертатном возрасте проводят заместительную терапию андрогенами или эстрогенами.
Хирургическое лечение. Чтобы строение наружных половых органов соответствовало полу воспитания или генетическому полу, при наружных половых органах промежуточного типа проводят их хирургическую коррекцию. Операцию выполняют только на первом году жизни и при стабильном состоянии ребенка.
Аналоги гонадолиберина. В последнее время для лечения детей с недостаточностью 21-гидроксилазы и истинным преждевременным половым развитием применяют аналоги гонадолиберина в сочетании с глюкокортикоидами. Пока неясно, позволяет ли такая терапия добиться увеличения окончательного роста больных.

Предлагаем ознакомиться:  Купить Химический пилинг Rapid Exfoliator 100 мл Holyland Laboratories Alpha Complex: цена и отзывы - Пилинг - обновление кожи

Симптомы

Недостаточность 20,22-десмолазы (врожденная липоидная гиперплазия коры надпочечников). Примерно треть грудных детей с врожденной липоидной гиперплазией коры надпочечников выживает. Болезнь обычно проявляется у новорожденных тяжелой надпочечниковой недостаточностью. Поскольку стероидогенез в половых железах нарушен, дети с генетическим мужским полом обычно имеют женский фенотип, хотя иногда отмечается легкая вирилизация.

от мужского фенотипа с гипоспадией — до почти нормального женского фенотипа (это указывает на вариабельность ферментных дефектов в яичках). Вторичные половые признаки могут развиваться нормально, но обычно отмечается гинекомастия. Описана недостаточность 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы с нарушением синтеза C21-стероидов, но без нарушений синтеза C19-стероидов.

Вирилизация наружных половых органов у новорожденных девочек обусловлена, вероятно, повышенной секрецией дегидроэпиандростерона надпочечниками во внутриутробном периоде. Функция яичников при недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы изучена недостаточно. Недостаточность 17альфа-гидроксилазы.

Описано более 180 случаев недостаточности 17альфа-гидроксилазы. При этом синдроме одновременно имеются признаки дефицита глюкокортикоидов и половых гормонов. Из-за дефицита кортизола усиливается секреция АКТГ, что приводит к избыточной секреции 11-дезоксикортикостерона. В результате возникают гипокалиемия и артериальная гипертония.

У больных женского пола наблюдается также задержка полового развития, а у больных мужского пола — мужской псевдогермафродитизм. Если заболевание не было выявлено в неонатальном периоде, дети с генетическим мужским полом обычно воспитываются как девочки, так как у них имеются фенотипически нормальные наружные женские половые органы и слепо заканчивающееся влагалище, а яички остаются в брюшной полости или в паховых каналах.

генетика

Редактировать на викиданные

Каждая форма CAH связана с конкретным дефектным геном. Наиболее распространенный тип (90-95% случаев) включает в себя ген 21-гидроксилазы , который находится на 6p21.3 как часть комплекса HLA. 21-гидроксилазы дефицит приводит из уникальной мутации с двумя высоко гомологичны почти-копий в серии , состоящей из активного гена (CYP21A2) и неактивной псевдогена (CYP21A1P).

Мутантные аллели в результате рекомбинации между активным и Псевдогены (конверсии генов). Около 5% случаев CAH обусловлены дефектами в гене , кодирующем 11 {amp}amp; beta-гидроксилазы и последующего дефицита 11β-гидроксилазы . Другие, более редкие формы CAH вызваны мутациями в генах , в том числе HSD3B2 (3 {amp}amp; beta;

экспрессивность

Кроме изменчивости вводится степень фермента неэффективности производства специфическими аллелями каждый пациент имеет. Некоторые аллели привести к более тяжелой степени фермента неэффективности. В общем, тяжелая степень неэффективности производят изменения у плода и проблемы в пренатальной или перинатальной жизни.

диагностика

Клиническая оценка

Женские младенцев с классическим CAH имеют неоднозначные гениталии из – за воздействия высоких концентраций андрогенов в период внутриутробного развития. ХАГ в связи с 21-гидроксилазы дефицита является наиболее распространенной причиной неоднозначных гениталий у генотипически нормальных младенцев женского пола (44 XX).

Мужчины с классическим CAH обычно не имеют никаких признаков ХАГА при рождении. Некоторые из них могут представлять с гиперпигментации , из – за совместного секреции с меланоцитов-стимулирующий гормон (MSH), и возможного расширения полового члена. Возраст диагностики мужчин с ХАГОМ варьируется и зависит от тяжести альдостерона дефицита.

В более редких формах ХАГА, самцы undermasculinized и женщины, как правило, не имеют признаков или симптомов при рождении.

Генетический анализ может быть полезным, чтобы подтвердить диагноз ХАГА, но это не обязательно, если классические клинические и лабораторные данные присутствуют.

  • Гипогликемия ( в связи с hypocortisolism) – Одна из многих функций кортизола является повышение уровня глюкозы в крови. Это происходит с помощью комбинации нескольких механизмов, в том числе : (а) стимуляции gluconeogesis (т.е. создание новой глюкозы) в печени, (б) продвижение гликогенолиза (т.е. распада гликогена в глюкозу), и (с) предотвращение глюкозы оставляя в кровоток через понижающей регуляцией GLUT-4 рецепторов (которые обычно способствуют движению глюкозы из кровотока в жировой ткани и мышечной ткани). Поэтому, когда уровень кортизола является недостаточным, эти процессы (эффективно) происходит в обратном направлении. Хотя есть компенсаторные механизмы, смягчающие воздействие hypocortisolism, они ограничены в их объеме и чистый эффект еще гипогликемия.
  • Гипонатриемия (из – за гипоальдостеронизм) – альдостерон является конечным продуктом ренина-ангиотензин-альдостерона , который регулирует давление крови с помощью наблюдения артериального давления в почке юкстагломерулярного аппарате. Альдостерона обычно функционирует , чтобы увеличить задержку натрия (который приносит воду, а) в обмен на калий. Таким образом, отсутствие альдостерона приводит к гиперкалиемии и гипонатриемии. На самом деле, это отличительная точка от дефицита 11-гидроксилазы, в котором один из увеличенных продуктов является 11-дезоксикортикостерон , который имеет слабую минералокортикоидный активность. В дефиците 11-гидроксилазы, 11-дезоксикортикостерон производится в таком избытке , что он действует , чтобы сохранить натрий за счет калия. Именно по этой причине , что у пациентов с дефицитом 11-гидроксилазы не показывают соли тратить (хотя иногда они делают в младенчестве), и вместо того, чтобы иметь гипертензию / удержание воды , а иногда и гипокалиемии.
  • Гиперкалиемия (за счет гипоальдостеронизма)
  • Повышенные 17α-гидроксипрогестерон

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Классический дефицит 21-гидроксилазы , как правило , вызывает уровни в крови 17α-гидроксипрогестерона{amp}gt; 242 нмоль / л. (Для сравнения, доношенный ребенок в три дня возраста должны иметь {amp}lt;3 нмоль / л. Многие неонатальных скрининговых программ имеют специфические эталонные диапазоны от веса и гестационного возраста , потому что высокие уровни могут рассматриваться у недоношенных детей без ЦДА.

Предлагаем ознакомиться:  Гимнастика для лица морщины вокруг глаз

классификация

Кортизол надпочечников стероидный гормон , который необходим для нормальной эндокринной функции. Производство начинается на втором месяце внутриутробной жизни. Плохое производство кортизола является отличительной чертой большинства форм ХАГА. Неэффективные производственные результаты кортизола в растущих уровнях АКТГ , потому что кортизол передает обратно ингибировать выработку АКТГ, поэтому потери результатов кортизола в повышенной АКТГ.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Стероидогенез

. Ферменты , затронутые в CAH представлены одним красным и четыре зеленые полоски на верхней части диаграммы (например, «21α-гидроксилазы» видна около верхнего центра. «17α-гидроксилазы» и «17,20 лиазы» являются осуществляется с помощью одного фермента). В зависимости от того, какой фермент отсутствует, есть снижается производство

андрогенов

(внизу слева) или

минералокортикоидов

(справа вверху). Это , в свою очередь , может привести к увеличению производства других молекул, в связи с накоплением предшественников.

Дефицит кортизола в ЦДА, как правило , частичное, а не самой серьезной проблемой для пострадавшего. Синтез кортизола шаги акций с синтезом минералокортикоидов , таких как альдостерон , андрогены , такие как тестостерон , и эстрогены , такие как эстрадиол . В результате избыток или недостаток производства этих трех классов гормонов производят наиболее важные проблемы для людей с ХАГ. Конкретные неэффективности ферментов связаны с характерными узорами недо- или недопроизводства минералокортикоидов или половых стероидов .

С 1960 – х годов большинство эндокринологи называют формами CAH традиционными именами в левой колонке, которые обычно соответствуют активности дефицитных ферментов. Как точные структуры и гены ферментов были идентифицированы в 1980 – х годах, большинство ферментов оказались цитохрома Р450 оксидаз и были переименованы , чтобы отразить это.

Во всех его формах, врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефицита 21-гидроксилазы составляет около 95% диагностированных случаев ЦДА. Если другой конкретный фермент не упоминается, «ХАГ» почти во всех контекстах относится к 21-гидроксилазы дефицита. (Термины «соль тратить CAH», и «простой вирилизирующий ЗРДП» обычно относятся к подтипов этого заболевания.

Описание

Врождённая гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) — группа заболеваний, наследуемых по аутосомно-рецессивному пути, при которых нарушается выработка кортизола надпочечниками. Гены, связанные с гиперплазией надпочечников, кодируют ферменты, участвующие в стероидогенезе — цепочке реакций по преобразованию холестерина в стероиды.

просеивание

В настоящее время в Соединенных Штатах и более чем 40 других странах, каждый ребенок , родившийся просеивают на 21-гидроксилазы CAH при рождении. Этот тест будет обнаруживать повышенные уровни 17 {amp}amp; alpha-гидроксипрогестерона (17-ОНР). Обнаружение высокого уровня 17-ОНР обеспечивает раннее обнаружение CAH. Новорожденные обнаружены достаточно рано , могут быть размещены на лекарства и жить относительно нормальной жизнью.

Процесс скрининга, однако, характеризуется высокой ложных срабатываний. В одном исследовании, ЗРДП скрининг имел самую низкую прогностическую ценность (111 истинно положительных случаев среди 20,647 аномальных результатов скрининга в течение 2 лет, или 0,53%, по сравнению с 6,36% для дефицита биотинидазы, 1,84% врожденного гипо- thyroidism, 0,56% для классической галактоземии, и 2,9% для фенилкетонурии). Согласно этой оценке, 200 неповрежденным новорожденных требуются клиническое и лабораторное прослеживание для каждого истинного случая ХАГА.

Предлагаем ознакомиться:  Купероз на лице причины и лечение в домашних условиях

эпидемиология

Врожденная гиперплазия коры надпочечников

Частота варьируется географически. В Соединенных Штатах, врожденная гиперплазия надпочечников особенно часто встречается у коренных американцев и Yupik эскимосов (инцидентности 1 / 280 ). Среди американских европеоидов, частота составляет приблизительно 1 / 15000 ).

Продолжение лечения и здоровье усиливается образованием и последующая деятельность.

Причины

Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза всех форм врожденной гиперплазии коры надпочечников — нарушение синтеза кортизола. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию АКТГ, что и служит причиной гиперплазии коры надпочечников.

Кроме того, избыток АКТГ приводит к усилению стероидогенеза. При этом возрастает уровень не только тех стероидов, которые образуются на этапах, предшествующих заблокированному, но и тех, путь синтеза которых минует заблокированный этап. При многих формах врожденной гиперплазии коры надпочечников усиливается секреция надпочечниковых андрогенов, что приводит к вирилизации больных женского пола. Поэтому ранее врожденную гиперплазию коры надпочечников называли врожденным адреногенитальным синдромом.

история

До 20-го века

Итальянский анатом, Луиджи Де Crecchio (1832-1894) при условии , что самое раннее известное описание случае вероятного ЦДА.

Де Crecchio затем описал внутренние органы, которые включали нормальное влагалище , матку , фаллопиевой трубы и яичники .

Он взял интервью у многих людей , и убедился , что Иосиф Марсо «вел себя в сексуальной сфере исключительно как мужчина», вплоть до заключения контракта « французской болезни » в двух случаях. Причина смерти была еще в ряде эпизодов рвоты и диареи.

Этот счет был переведен Альфредом Bongiovanni от De Crecchio ( ” Sopra ООН CASO ди apparenzi virili в уна Донна ” . Морганьи 7: 154-188, 1865) в 1963 году статье , опубликованной в The New England Journal медицины .

20-й и 21-го века

Ассоциация чрезмерного воздействия половых стероидов с заболеваниями надпочечников, были признаны более века. Термин адреногенитальный синдром был применен к обоим половых стероидов , продуцирующих опухолей и тяжелых форм CAH на протяжении большей части 20 – го века, прежде чем некоторые из форм CAH были поняты.

Большая часть нашего современного понимания и лечения CAH происходит из исследования , проведенного на Джона Хопкинса медицинской школы в Балтиморе в середине 20 – го века. Lawson Wilkins , «основатель» из детской эндокринологии , выработал по- видимому , парадоксальные патофизиологии: что гиперплазия и перепроизводство надпочечниковых андрогенов в результате нарушенной способности для принятия кортизол.

Он сообщил об использовании коры надпочечников экстрактов для лечения детей с ХАГ в 1950 году Генитальной реконструктивной хирургии также пионеров в Хопкинс. После применения кариотипирования к ХАГУ и другим интерсексуальным расстройствам в 1950 – х годах, Джон Мани , JL Хэмпсон и JG Хэмпсон убедили как научное сообщество и общественность , что назначение секса не должно основываться на какой – либо одной биологическом критерии и гендерная идентичность во многом научилось и не имеет простого отношения с хромосомами или гормоны. См интерсекса для более полной истории, включая недавние споры по реконструктивной хирургии.

Гидрокортизон , флудрокортизон и преднизолон были доступны к концу 1950 – х годов. К 1980 году все соответствующие стероиды могут быть измерены в крови эталонных лабораторий для ухода за пациентами. К 1990 году были выявлены почти все специфические гены и ферменты.

Тем не менее, в последнее десятилетие наблюдается ряд новых разработок, обсуждается более подробно в врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы :

  1. Дебаты по стоимости гениталий реконструктивной хирургии и изменение стандартов
  2. Дебаты по поводу секса уступки с тяжелой virilized XX младенцев
  3. Новые методы лечения для улучшения результатов по высоте
  4. Новорожденные скрининг программы для выявления CAH при рождении
  5. Увеличение попыток лечения CAH до рождения

внешняя ссылка

Ссылка на основную публикацию
Adblock detector